Das Glaukom ist - trotz zunehmender Bemühung um Aufklärung und Vorbeugung, so wie besserer Behandlungsmöglichkeiten - weltweit immer noch eine der häufigsten Erblindungsursachen.

Beim Glaukom handelt es sich um eine Gruppe von Augenerkrankungen die häufig, aber nicht immer mit einem erhöhten Augendruck einhergehen. Die Erkrankung wird im Gegensatz zu früher ausschließlich durch die typischen Veränderungen am Sehnervenkopf (Papille) definiert. Der Glaukomschaden ist durch Verlust von Nervenzellen der Netzhaut mit ihren Nervenfasern, welche den Sehnerv bilden, gekennzeichnet. Die Folge dieses Nervenfaserverlustes sind Ausfälle im Gesichtsfeld, die anfänglich aber nicht bemerkt werden. Somit ist die Veränderung am Sehnervenkopf der organische Schaden, der Gesichtsfelddefekt ist das wichtigste Symptom für die Erkrankten und der erhöhte Augeninnendruck der bedeutendste Risikofaktor. Da die morphologischen (= organischen) und funktionellen Schäden nicht mehr wieder gut zu machen sind, ist die Früherkennung einer Glaukomerkrankung deshalb von so großer Bedeutung. Weder die zugrunde gegangenen Nervenfasern, noch der erworbene Gesichtsfelddefekt ist reparabel. Bei rechtzeitiger Diagnose und konsequenter Behandlung ist eine Verschlechterung der Lebensqualität für den Erkrankten meist zu verhindern.

Diese Webseite bietet einen kurzen Überblick über die verschiedenen Glaukomformen und deren Entstehung, über Risikofaktoren, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten.

Haben viele Menschen einen "Grünen Star"?

Es gibt keine zuverlässigen Zahlen, den Schätzungen nach gibt es weltweit etwa 70 Millionen Glaukompatienten, wobei die Hälfte dieser Patienten nicht als solche diagnostiziert ist.
Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter. Weltweit ist insgesamt nahezu 1 % aller Menschen am Glaukom erkrankt, bei den 50jährigen 3 % und bei den 70jährigen bereits 7 %.

Was versteht man unter "Grünen Star" und "erhöhtem Augeninnendruck"?

Glaukom, der "Grüne Star"

Unter Glaukom wird eine Gruppe von Augenkrankheiten verstanden, die durch eine Schädigung von Nervenzellen der Netzhaut (Retina) und des Sehnerven gekennzeichnet ist. Diese Erkrankung geht oft mit einem erhöhten Augeninnendruck einher. Neben erhöhten Augeninnendruckwerten spielen aber offenbar auch andere Faktoren, wie etwa eine schlechte Durchblutung des Sehnerven, bei der Entstehung des Glaukoms eine wichtige Rolle. Die Folge sind in jedem Fall typische Gesichtsfelddefekte, welche auch zum charakteristischen Schadensmuster am Sehnervenkopf passen. Der Krankheitsbeginn ist praktisch immer unbemerkt. Aber auch die langsam chronische Verschlechterung des Gesichtsfeldes wird, weil das zentrale Sehvermögen lange Zeit unbeeinträchtigt bleibt, vom Erkrankten jahrelang nicht bemerkt. Wenn ein Patient erst auf Grund eines selbst festgestellten Glaukomschadens zum Augenarzt geht, bestehen in der Regel schon hochgradige krankhafte Veränderungen. Die Prognose ist umso schlechter, je später die Diagnose gestellt wird. Mit einer konsequenten Therapie und regelmäßigen Kontrollen kann der Krankheitsverlauf verzögert, oder gar zum Stillstand gebracht werden.

Erhöhter Augeninnendruck

Dieser kann eine Vorstufe zur Glaukomerkrankung sein und ist somit der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Glaukoms. Der Augeninnendruck liegt beim Gesunden zwischen 10-21 Millimeter Quecksilbersäule (mm Hg). Er kann innerhalb dieses Rahmens und innerhalb von 24 Stunden um bis zu 5 mm Hg schwanken. Es gibt keine absolute Grenze, welche den "gesunden" vom "kranken" Druckbereich trennt. Einerseits entwickeln nicht alle Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck (mehr als 21 mm Hg) den "grünen Star" und andererseits haben aber leider manche Menschen bei statistisch gesehen "normalem" Augeninnendruck ein Glaukom. Daher muss bei jedem Patienten sein individuell "sicherer Augendruckbereich" ( Zieldruck) definiert und als Behandlungsziel festgelegt werden. Um Messfehler auszuschalten, sollte einmal eine Vermessung der Hornhautdicke (Pachymetrie) durchgeführt werden.

Welche unterschiedlichen Formen des Glaukoms gibt es?

Es gibt unzählige Arten, die verschiedenen Glaukomformen einzuteilen. Prinzipiell sind primäre von sekundären Glaukomformen zu unterscheiden. Die primären Glaukome entstehen ohne erkennbare Ursache. Die sekundären Formen liegen auf Grund anderen Veränderungen vor (z.B. nach Entzündungen,Verletzungen, anderen Augenerkrankungen, medikamentös bedingt, seltenen Systemerkrankungen, usw.). Eine andere Einteilung basiert auf dem Erscheinungsbild des Kammerwinkels (Offenwinkel/ Engwinkel/ Winkelblock).

In Europa ist die häufigste Form das primäre chronische Offenwinkelglaukom (POWG, lateinische Bezeichnung: Glaucoma chronicum simplex) und wird aus historischen Gründen eingeteilt in:

a) POWG bei erhöhtem Augendruck (= Hochdruckglaukom). Es handelt sich um das chronische Offenwinkelglaukom im engeren Sinne und ist charakterisiert durch einen schleichenden Nervenzelluntergang und entsprechenden Gesichtsfeldausfällen bei erhöhtem Augeninnendruck (IOD). Offenwinkelglaukom heißt, der Augenarzt sieht bei der Untersuchung einen offenen Kammerwinkels, also nichts, was den Abfluss des Kammerwassers behindern könnte, und trotzdem steigt der Augendruck an. Ursache dafür ist die Zunahme des Abflusswiderstandes im Trabekelwerk selbst, der durch eine zunehmende Substanzenablagerung und Elastizitätsverminderung in diesem Bereich zustande kommen dürfte. Warum es zu diesen Veränderungen kommt ist derzeit noch nicht bekannt und Gegenstand aktueller Forschung.

b) Normaldruckglaukom: Gewisse Menschen scheinen empfindlicher auf noch als "normal" geltende Augendruckwerte zu reagieren. Das Normaldruckglaukom ist durch die typischen Veränderungen des Sehnervenkopfes und im Gesichtsfeld aber bei Augendruckwerten, die immer im Normbereich liegen, charakterisiert. Verschiedenste Arten der Durchblutungsstörung tragen besonders zur Entwicklung dieser Glaukomform bei (siehe Risikofaktoren).

c) Wenn der Augeninnendruck den - rein statistisch festgelegten - Grenzwert von 21 mm Hg übersteigt, aber noch keine druckbedingte Schädigung des Sehnerven sichtbar ist und das Gesichtsfeld intakt ist, liegt eine sog. okuläre Hypertension vor. Definitionsgemäß ist dies (noch?) kein Glaukom.

Eine seltenere Form ist das primäre Winkelblockglaukom oder Engwinkelglaukom, bei dem es zu einer teilweisen Abflussbehinderung oder vollkommenen Blockierung des Kammerwasserabflußes im Kammerwinkel kommt. Bei den primären Winkelblockglaukomen liegt meist eine sehr deutliche Drucksteigerung vor, die anfallsartig auftreten kann (akutes Winkelblockglaukom).Gefährdeter für einen Anfall ist ein weitsichtiges Auge, weil dessen Augapfel kürzer gebaut ist und damit engere Verhältnisse im Augeninneren und ein enger Kammerwinkel bestehen. Zum anderen können auch ältere Patienten, bei denen die altersbedingte Linsendickenzunahme ähnlich enge Verhältnisse schafft, eher einen Glaukomanfall bekommen. Diese Veränderungen der anatomischen Strukturen am Auge erhöhen auch das Risiko bei Erweiterung der Pupille einen solchen Anfall zu bekommen. Bei längerem Bestehen eines, solcher Art bedingten, erhöhten Augeninnendrucks spricht man von einem chronischen Winkelblockglaukom. Bei genauer Untersuchung kann der Augenarzt die typischen Verklebungen im Kammerwinkel feststellen.
Ein Glaukomanfall - das heißt der anfallsartige Augeninnendruckanstieg - äußert sich unter anderem meist durch folgende Symptome: leichtes Druckgefühl bis heftige Schmerzen am betroffenen Auge und dessen Umgebung, durch Sehverschlechterung, Verschwommensehen, das Sehen von Farbringen um Lichtquellen, Kopfschmerzen. Es können aber auch Beschwerden, die nicht unmittelbar einen Zusammenhang zu einer akuten Augenerkrankung vermuten lassen im Vordergrund stehen (z.B. Übelkeit, Erbrechen). Eine unverzügliche augenärztliche Behandlung ist angezeigt, da das Augenlicht akut bedroht ist.

Das primäre angeborene Glaukom ist durch eine ungenügende Reifung des Kammerwinkels bzw. des Trabekelwerkes während der Embryonalentwicklung gekennzeichnet. Der daraus resultierende gestörte Kammerwasserabfluss bei normaler Produktion des Kammerwassers führt zu einem Anstieg des Augeninnendruckes. Neben der druckbedingten Sehnervenschädigung kommt es beim Säugling wegen der noch bestehenden Dehnbarkeit des Gewebes auch zu einer Vergrößerung des Auges. Meist ist eine drucksenkende Operation notwendig, um den Kammerwasserabfluß zu erleichtern und den Augeninnendruck zu senken.

Außerdem gibt es eine Reihe von sekundären (erworbene) Glaukomen, bei denen es als Folge oder Komplikation von anderen Augen- oder Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, Gefäßverschlüssen, Verletzungen oder auch Entzündungen zu einer Behinderung des Kammerwasserabflußes kommt (sekundäres Winkelblockglaukom). Steigt der Augendruck in Folge einer anderen Augenerkrankung bei offenem Kammerwinkel, spricht man von einem sekundären Offenwinkelglaukom. Ursache dafür kann die Ablagerung von abnormen Eiweißverbindungen (Pseudoexfoliationsglaukom, kurz: PEX - oder Kapselhäutchenglaukom) oder Pigmentzellen (Pigmentdispersionsglaukom) im Kammerwinkel sein. Die lokale, aber auch systemische Anwendung von Steroiden (entzündungshemmende, cortisonhaltige Tropfen und Salben) kann zu einer Augendrucksteigerung führen. Steroide induzieren die Bildung von Substanzen (u. a. Mukopolysaccharide und Proteine), die ebenfalls das Trabekelwerk verlegen können. Oft sinkt der Augendruck aber nach Beendigung der Therapie wieder. Ob es unter Steroidtherapie zu einer Drucksteigerung kommt, kann genetisch festgelegt sein. In jedem Fall sind PatientInnen, die bereits am Glaukom erkrankt sind, besonders gefährdet bei Cortisontherapie mit einer Augendrucksteigerung zu reagieren.

Wie entsteht ein Glaukom?

In den meisten Fällen ist ein erhöhter Augeninnendruck für den typischen Schaden am Sehnervenkopf und die in weiterer Folge auftretenden Gesichtfelddefekte verantwortlich. Bei manchen Patienten spielt auch die schlechte Durchblutung eine wichtige Rolle.

Wer ist besonders gefährdet/ Risikofaktoren?

Erhöhter Augendruck ist ein sehr wichtiger, aber nicht der einzige Risikofaktor für die Entstehung eines Glaukoms. Es gibt zahlreiche weitere Faktoren, die einerseits zu einer Steigerung des Augendruckes beitragen und andererseits direkt an der Entstehung des Glaukomschadens des Sehnerven beteiligt sind.

Risikofaktoren sind:

• Wie ein erhöhter Augeninnendruck zur Schädigung des Sehnerven führt, ist noch nicht genau geklärt. Man vermutet einerseits eine direkte, druckbedingte Schädigung des Sehnerven, andererseits dürfte der erhöhte Augendruck auch indirekt die Durchblutung des Sehnerven beeinträchtigen.
• Ältere Leute haben ein deutlich erhöhtes Risiko, diese Augenerkrankung zu entwickeln. Es sollten daher regelmäßige (1x jährlich) augenärztliche Kontrollen ab dem 40. Lebensjahr erfolgen. Dennoch ist zu bedenken, daß jeder Mensch, unabhängig vom Alter an einem Glaukom erkranken kann.
• Es besteht eine erbliche Veranlagung zum "grünen Star". Glaukomerkrankungen treten familiär gehäuft auf, insbesondere wenn es sich um Verwandte ersten Grades handelt (also Eltern oder Geschwister). Bei familiärer Belastung sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen ratsam.
• Seit langem besteht Grund zur Annahme, daß auch Durchblutungsstörungen des Sehnerven an der Entwicklung des Glaukoms beteiligt sind. Es konnte gezeigt werden, daß die Durchblutung des Sehnerven beim Glaukompatienten vermindert ist, was auf eine Fehlregulation der Blutgefäße zurückzuführen sein dürfte.

Woran merkt man den "Grünen Star"?

Der Glaukompatient hat lange Zeit keine Beschwerden. Typischerweise kommt es mit fortschreitendem Krankheitsverlauf zu einer Einengung des Gesichtsfeldes, also zu von außen nach innen fortschreitenden Gesichtsfeldausfällen. Diese Gesichtsfeldeinschränkungen entwickeln sich sehr langsam und vor allem ohne eine Verringerung des Sehvermögens.
Daher bleibt es der Routineuntersuchung des Augenarztes vorbehalten, ein Glaukom zu diagnostizieren, wo rechtzeitig anhand von typischen Veränderungen des Sehnerven, Gesichtsfelddefekten, und nicht zuletzt an der Augeninnendruckerhöhung eine Glaukomerkrankung erfasst werden kann.

Das Winkelblockglaukom (Glaukomanfall) ist in den meisten Fällen durch plötzlich auftretende starke Augenschmerzen gekennzeichnet und bedarf sofortiger ärztlicher Behandlung.
 

Welche Untersuchungen sind beim "Grünen Star" erforderlich?

Die augenärztliche Untersuchung wird mit der Erstellung einer Anamnese, zur Erfassung von zusätzlich relevanten Risikofaktoren beginnen.

Zur Diagnose eines Glaukoms stehen dem Arzt mehrere Untersuchungsmethoden zur Verfügung:

• Augendruckmessung (Tonometrie)
• Beurteilung des Augenhintergrundes und des Sehnerven (Ophthalmoskopie) 
• Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)
• Beurteilung des Kammerwinkels (Gonioskopie)
• quantitative Beurteilung des Sehnerven und der Nervenfasern der Netzhaut (Laser-Scanning-Tomographie/Polarimetrie)

Die Messung des Augeninnendruckes erfolgt mittels Tonometer (Augendruckmessgerät). Die Untersuchung ist schmerzfrei und dauert nur ein paar Sekunden.

Bei der Ophthalmoskopie kann mit Hilfe einer starken Lupe/Linse, welche direkt vor das Auge gehalten wird, der Augenhintergrund untersucht werden. Insbesondere wird der Sehnervenkopf, die so genannte Papille, nach Aussehen und Farbe im Seitenvergleich beurteilt. Die Untersuchung des Sehnervens ermöglicht dem Augenarzt die Beurteilung, ob bereits ein Sehnervenschaden erkennbar ist. Häufig zeigen sich hier schon Veränderungen bevor Auswirkungen auf das Gesichtsfeld erfassbar sind.

Der Erhebung des Gesichtsfeldes mittels Perimeter kommt beim Glaukom eine besondere Bedeutung zu, da die Sehnervenbeurteilung keine sicheren Rückschlüsse auf die Sehfunktion des Patienten erlaubt. Das Gesichtsfeld ist der Bereich, der mit einem Auge ohne Augenbewegungen erfasst werden kann. Bei der Glaukomerkrankung wird dieser Bereich zunehmend eingeschränkt und es kommt zu für Glaukom typischen Gesichtsfeldausfällen. Die Gesichtsfelduntersuchung wird für jedes Auge einzeln voll automatisch mit Hilfe eines Computers durchgeführt und dauert je nach Aufwand zwischen fünf und 20 Minuten.

Die Untersuchung des Kammerwinkels (Gonioskopie) ermöglicht die Beurteilung der Weite und des Zustandes des Abflussbereiches. Abflusshindernisse wie Verwachsungen, Pigmentablagerungen und Gefäßeinsprossungen können somit erkannt werden.

Eine exakte objektive Dokumentation der Sehnervenkopfveränderungen kann mit Laser-Scanning-Tomographie mittels Heidelberg-Retina-Tomographen (HRT) durchgeführt werden. Die dreidimensionale Darstellung ermöglicht eine objektive Verlaufskontrolle der Veränderungen im Sehnervenkopf. Immerhin ist die dabei vermessene Fläche nur 1,5 bis 3 mm². Die Untersuchung mit dem HRT ist schmerzfrei, kann ohne Pupillenerweiterung durchgeführt werden und dauert etwa 2 Minuten. Nach demselben Prinzip kann auch die Nervenfaserschichtdicke der Netzhaut untersucht werden, welche mittels Laser-Scanning- Polarimetrie erfolgt. Auch dabei können glaukombedingte Veränderungen im Auge optimal dokumentiert und kontrolliert werden.

Warum ist die frühe Diagnose so wichtig?

Glaukom wird von den Betroffenen selbst meist über einen langen Zeitraum nicht wahrgenommen. Unbehandelt führt ein Glaukom durch zunehmende Schädigung des Sehnerven zur Erblindung.
Im Frühstadium der Erkrankung bleibt die Sehfunktion oft noch erstaunlich gut erhalten. Schreitet der Schaden weiter voran, kommt es zu ausgeprägten Gesichtsfeldausfällen. Wenn der Patient erste Gesichtsfeldausfälle bemerkt, ist die Erkrankung meistens schon sehr weit fortgeschritten. Entscheidend ist das frühe Erkennen und Behandeln eines Glaukoms, da bereits bestehende Schäden am Sehnerv nicht mehr rückgängig gemacht werden können.
Je nach Form und Stadium der Erkrankung wird der "grüne Star" vorerst mit Augentropfen behandelt werden. Wichtig ist, die regelmäßige Einnahme der verordneten Medikation. In bestimmten Fällen kann eine Laserbehandlung oder ein operativer Eingriff notwendig werden. In jedem Fall muss der Therapieerfolg in regelmäßigen Abständen durch Augendruckmessungen, Gesichtsfeld- und Augenhintergrunduntersuchungen kontrolliert werden.
 

Verfasser: OA Dr. Anton Hommer, Augenabteilung des Sanatoriums "Hera", Wien